为深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升异地就医结算的高效便捷度，国家医保局会同财政部日前印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称通知)，明确到2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病的相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。
异地就医结算稳步推进
国家医保局数据显示，目前住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。截至今年4月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家，基本覆盖了所有一至三级定点医院，累计直接结算1324.96万人次。
在门诊跨省结算方面，截至2022年4月底，全国96%以上的县至少有一家定点医疗机构能够跨省直接结算普通门诊费用，已联网定点医疗机构6.10万家、定点零售药店12.73万家，累计直接结算1918.93万人次。
同时，全国74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。参保人通过线上线下多种渠道在参保地医保经办机构进行备案，到就医地的定点医疗机构持社保卡就医，即可在就医地完成即时结算，无需返回参保地进行手工报销。
目前，全国统一的医保信息平台已全面建成，有力助推了异地就医结算工作。国家医保局介绍称，新系统住院结算平均响应时间约0.8秒，比旧系统性能平均提升3至5倍。参保人在国家医保服务平台App异地就医备案栏目中可以查询到各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算的情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。
着力破解三大难题痛点
不容忽视的是，当前推进门诊费用跨省直接结算工作仍存在诸多堵点和痛点。此次发布的通知进一步完善了异地就医备案政策，明确了定点医疗机构直接结算服务范围，同时规范了经办机构跨区域协同流程。
国家医疗保障局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，通知的发布统一了住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。例如，通知明确跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策;基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围执行就医地规定;起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围应执行参保地规定。
通知明确“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。即每年1月底前，国家级经办机构原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度。
“通知的出台标志着跨省异地就医直接结算迈入新阶段，跨省异地就医结算的政策更加统一，流程更加规范，服务更加便捷。在年底之前各省各地区将制定实施细则，确保在明年1月1日全面实施通知的有关要求。”隆学文表示。
强化监管确保政策落实
通知提出，到2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升。
国家医保局表示，实现上述目标的衡量标准主要有三个重要指标，一是全国住院跨省直接结算率达到70%以上;第二是门诊跨省异地就医结算的联网定点医药机构翻一番，达到50万家左右;第三是在实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算的基础上，进一步扩大范围，将群众期盼的门诊慢特病的治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围。
按照通知要求，各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接;结合本地实际，进一步明确和细化政策管理规定，精简办理材料，简化办理流程，优化管理服务;同步按要求调整信息系统，保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。
为保证各项措施顺利实施，通知明确提出强化跨省异地就医资金管理，强化各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。
同时，加强跨省异地就医直接结算基金监管，健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度;落实就医地和参保地监管责任，把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容。(袁芳)
